Diagnóstico de enfermedades relacionadas al pulmón

A continuación, nos gustaría presentarle ejemplos clásicos de enfermedades pulmonares. Estos ejemplos deberían ser utilizados como puntos de arranque dentro de este tema, mas sin embargo no garantizan ser completamente correctos. Por ejemplo, las enfermedades combinadas no son siempre visibles en estas curvas. Adicionalmente, una curva normal no necesariamente elimina la posibilidad de una enfermedad pulmonar. Tests adicionales, como el de difusión o testeo por provocación, apoyan al médico con mayor información. Un test de espirometría puede dejar al descubierto enfermedades, que de otro modo no serían visibles en un estado de descanso.

Una curva normal de flujo vs volumen muestra un rápido incremento en el área en el cual el proceso de expiración  ocurre, seguido por un decaimiento relativamente linear hasta el punto de capacidad forzada vital corriente. El bucle de resistencia (en azul) es inclinado y cerrado, adicionalmente no muestra un comportamiento de histéresis. La curva TGV (en amarillo) posee un ángulo de alrededor 45°, lo cual implica una TGV no obstructiva.

normal flow-volume curve and resistance loop

 

Errores durante el procedimiento

Un test de espirometría es altamente dependiente de la cooperación del paciente. Por esta razón, una explicación acertada de como la medición es realizada, nos resulta pertinente. Sin embargo, la mayoría de errores son fácilmente identificables mediante la curva flujo vs volumen.

Con el fin de dar un diagnóstico correcto, una expiración rápida y forzada es indispensable. Es común que el paciente sea renuente a esto. De esta forma, la pendiente de la curva no es recta y el pico está desplazado hacia la derecha. Existe un software, el cual indica la importancia de valores de referencia para el caso de la curva de predicción, así como la posición en donde el pico es asumido. Si el paciente tose, entonces la expiración no es linear sino que toma un patrón de zigzag. Si la curva no es continua a lo largo del eje X, sino que se corta en algún punto, es posible que el paciente no hubiese exhalado ni extendidamente ni lo suficientemente motivado como se le pidió.

Aun cuando la física detrás de una pletismografía corporal no aparenta ser del todo compleja, la elaboración de esta técnica requiere de una amplia experiencia. Una curva normal de flujo vs volumen combinada con una curva TGV más inclinada que lo normal no es típica para ningún tipo de enfermedad. En este caso, es posible que la caja de cuerpo esté goteando, lo cual a su vez refleja un malfuncionamiento y el servicio de un técnico es requerido o en el peor de los casos, la cabina debe ser completamente reemplazada.

visible performance errors in flow-volume curve

 

Obstrucción

Uno de los fenómenos más comunes en las enfermedades pulmonares son los cambios obstructivos en los conductos respiratorios. Esto puede ser tanto heredado como paroxismal, como en el caso del asma. O como el COPD (Enfermedad crónica de obstrucción pulmonar) las cuales pueden ser crónicas, causadas por contaminantes en el medio ambiente o por el mal hábito de fumar.

Un síntoma típico de una obstrucción es una PEF reducida y un decaimiento más acelerado de lo normal en la curva de flujo vs volumen. Como resultado de esto, el FEV1 es considerablemente disminuido. FVC está usualmente dentro de la tolerancia de 80% de la referencia y por ende FEV1% también decae rápidamente.

Dependiendo de las características de la obstrucción, diferentes progresiones de curvas son posibles. Sin embargo, existen alteraciones específicas, las cuales se presentan todo el tiempo. La resistencia de bucle es más plana que lo normal. Esto ocurre debido a una pobre compliancia pulmonar. Para un flujo equivalente, el cuerpo debe crear volúmenes mayores a través del movimiento del pecho. Algunas veces, existe una histéresis visible, la cual es un signo de cambios tempranos de enfisema.

Por otra parte, si la curva TGV muestra un ángulo menor, esto significa que el TGV se ha disminuido significativamente. Un decaimiento en la TGV es una compensación mecánica del cuerpo en contra de la obstrucción. Un cambio en la posición espiratoria resulta en el alargamiento de la sección transversal en los conductos respiratorios. Esto disminuye la resistencia de estos conductos y hace la respiración más cómoda. Sin embargo en este caso, la curva de flujo vs volumen de la ventilación no es ideal y requiere un esfuerzo adicional de parte de los músculos respiratorios.

Debemos mencionar que durante un ataque de asma, los resultados de las medidas no difieren necesariamente de aquellos de un COPD. Sin embargo, la diferenciación es crucial para un óptimo tratamiento de las enfermedades. Discutiremos este tema en el próximo artículo.

pathological flow-volume curve and resistance loop (obstruction)

 

Enfisema

En personas con enfisema, los tejidos, tan necesarios para apoyar la salud y el funcionamiento de los pulmones, son destruidos. De la mano con una bronquitis crónica, se encuentra esta enfermedad incluida en la categoría de enfermedades crónicas de obstrucción pulmonar. Este nombre es dado a una enfermedad de obstrucción pulmonar debido a la destrucción de los tejidos pulmonares alrededor de los alveolos, lo cual cause que estos sacos de aire no puedan mantener su forma funcional durante la exhalación. La reducción de la complancia pulmonar causa una malformación de los cartílagos bronquiales, lo cual los hace blandos y propensos a daños.

No existe una cura para esta enfermedad, pero un descubrimiento temprano y su respectivo tratamiento pueden prevenir los síntomas y su posterior desarrollo.

La curva de flujo vs volumen muestra en este caso una influencia más fuerte en la expiración comparada a una obstrucción ligera. Después de alcanzar el PEF, el flujo de aire decrece rápidamente. Este bucle es causado por el colapso de cartílagos bronquiales durante la expiración. Debido a esta razón, la resistencia de bucle muestra una deformación similar a un palo de golf en la parte espiratoria de la curva. Con el fin de determinar la severidad del enfisema de la Capacidad Total Pulmonar (TLC, por sus siglas en inglés), TGV, RV y RV/TLC, son mediciones importantes. En casos severos, la TLC puede ser más del 150% de la referencia. Debido a la alteración de la posición espiratoria en descanso, la capacidad vital disminuye significativamente, pero tiene que ser mencionada que esto no es una restricción en el sentido clásico.

pathological flow-volume curve and resistance loop (emphysema)

 

Restricción

En el caso de una restricción, complancia pulmonar y torácica es limitada. Como resultado, el FEV1% es usualmente no alterada. Una restricción se define a través de la declinación de la capacidad total pulmonar, lo cual significa que una pletismografía pulmonar se necesita para proveer un diagnóstico final. Las razones para una restricción pueden ser una deformación torácica, una ventilación de los alveolos reducida (por neumonía) o un intercambio reducido de gas (p.ej. por un edema pulmonar).

pathological flow-volume curve (restriction)

 

Estenosis

En el caso de una estenosis los conductos respiratorios están parcialmente estrechos. Usualmente en un solo punto. Este caso puede ser intratorácico (dentro del tórax) o extratorácico (afuera del tórax). Una señal típica de una estenosis es el achatamiento de la curva de flujo vs volumen. Abajo podemos apreciar el caso de una estenosis. “Fijo” significa que la estenosis afecta la inspiración así como la expiración. La pregunta de si esta estenosis es  intratorácica o extratorácica no puede ser respondida con una simple espirometría. Las razones para una estenosis fija pueden ser un tumor, cicatrización o un bocio justo debajo de la laringe.

Una estenosis variable actúa tanto inspiratoria como espiratoria. Esto significa que el achatamiento de la curva flujo vs volumen es solamente visible en un lado. La estenosis intratorácica es reconocible mediante una limitación del flujo espiratorio y una estenosis extratorácica  es reconocible por la limitación en el flujo inspiratorio. Esto se basa en lo siguiente: Durante la inspiración, se desarrolla una baja presión en los pulmones y en la tráquea. La presión que decae en los conductos respiratorios es relativamente linear. Por otro lado, durante la espiración se desarrolla una presión elevada comparada al ambiente. Si la posición de la estenosis es intratorácica, en otras palabras, si está dentro del tórax, entonces la presión baja (una presión en los pulmones en más baja que en la tráquea) durante la inspiración mantendrá los conductos respiratorios abiertos. Por otro lado, durante la espiración la elevada presión (la presión en los pulmones es mayor que en la tráquea) que actúa en la estenosis hará que colapsen.

Si la estenosis es extratorácica, estas circunstancias sencillamente son opuestas. Afuera de la estenosis no tenemos las condiciones de los pulmones sino las del medio ambiente. Durante la inspiración, la baja presión en la tráquea causa ahora que los conductos respiratorios colapsen. Durante la espiración, la alta presión en la tráquea comparada a las condiciones de medio ambiente, mantienen estos conductos abiertos.

Un test de pletismografía corporal puede ayudar a determinar la posición de la estenosis. Para un diagnóstico seguro, una endoscopia o una tomografía computarizada es esencial. Pero esto significaría una intervención mucho más compleja e invasiva. En caso de una estenosis intratorácica, el bucle de resistencia muestra una deformación en forma de palo de golf, pero no es tan fuerte como cuando se trata de un enfisema. Si la estenosis es extratorácica, el bucle de resistencia muestra una forma en “S”, con una deformación mayor en la parte inspiratoria de la figura. Casi siempre es visible una histéresis.

pathological flow-volume curve (stenosis)

Como lo fue  mencionado antes, estos consejos deben ser únicamente una pequeña introducción a este tema y son probablemente no completamente correctos. Es muy común que adicionalmente sea necesario llevar a cabo chequeos e investigaciones como por ejemplo un test de difusión, un test de prueba de los bronquios, o una ergoespirometría . Puede tener gran utilidad enviar al paciente a un cardiólogo. Un incremento en la capacidad de difusión, solo por nombrar un ejemplo, puede ser una señal de enfermedad cardiaca (p.ej. una derivación cardiaca de izquierda a derecha) y no necesariamente quiere decir que la causa sea una enfermedad respiratoria.